Al Sig. Sindaco del Comune di 
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OGGETTO:	Domanda di esercizio domiciliare del diritto di voto da parte degli elettori sottoposti a trattamento domiciliare o in condizioni di quarantena o isolamento fiduciario per Covid-19.-	

Il/La sottoscritto/a _______________________________________________________________, IMI IFI nato/a a __________________________________________________, il __________________________, residente in ______________________________________, Via __________________________________, tessera elettorale n. __________________________ sezione n. _________ del Comune di residenza,

D I C H I A R A

di voler esercitare il proprio diritto di voto per le elezioni ___________________________ del giorno _______________, nel luogo in cui dimora  in condizioni di quarantena o di isolamento fiduciario per Covid-19 e cioè nel Comune di ______________________________, Via _________________________, n. _______, presso __________________________ recapito telefonico ____________________________,
Si allegano:
1°)	Copia della tessera elettorale;
2°)	Certificato, rilasciato dal funzionario medico designato dai competenti organi dell’azienda sanitaria locale, in data non anteriore al 6 settembre (14° giorno antecedente la data della votazione), che attesta l’esistenza delle condizioni di cui all’articolo 3, comma 1, del decreto-legge (trattamento domiciliare o condizioni di quarantena o isolamento fiduciario per Covid-19).

Data __________________________
Il/La dichiarante
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allaga, altresì, copia di un documento di riconoscimento in corso di validità.-

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(1)	Depennare la voce che non interessa.